Revue de presse du 05 Février 2008

Médecine de ville : Régereau (CFDT) pose des jalons

Sans attendre le point d ’aboutissement des réformes en cours (états généraux de l ’organisation de la santé, réforme de l ’hôpital, financement de la santé, nouvelles recettes), le président CFDT de la Caisse nationale d ’assurance-maladie (CNAM), Michel Régereau, suggère, dans un courrier adressé au réseau des caisses, d ’approfondir « plusieurs pistes » touchant la médecine de ville, les études médicales et les conditions d ’installation. Certaines mesures envisagées risquent de faire grincer quelques dents. Michel Régereau évoque « la possibilité de moduler les avantages conventionnels [prise en charge des cotisations sociales] en fonction du lieu d ’installation », idée qui fait son chemin depuis quelques années. S ’il ne s ’agit pas, précise le président de la CNAM, de remettre en cause la liberté d ’installation, cette mesure vise clairement à dissuader l ’implantation des médecins dans les zones très surdotées. Autre piste qui dérange, citée par Michel Régereau : l ’encadrement du choix du secteur d ’activité dans certains secteurs, en clair la limitation de l ’exercice en secteur II dans les zones médicalement denses et/ou dans les zones où le secteur I est peu représenté.

Le président de la CNAM suggère par ailleurs la « sensibilisation » des médecins aux enjeux financiers au cours de leurs études et le renforcement des transferts de tâches.

> C.D.

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Pharmacie : le gouvernement réduit encore les marges des grossistes

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4...

   

Le procès de l ’hormone de croissance contaminée

Vingt-quatre ans après les faits, le tribunal correctionnel de Paris va se pencher sur les responsabilités dans le drame de l ’hormone de croissance contaminée, responsable de 110 décès par maladie de Creutzfeldt-Jakob. Au banc des accusés : sept personnes poursuivies pour homicide involontaire. De l ’autre côté, quelque 240 parties civiles. Le procès devrait durer jusqu ’au 31 mai au moins

L ’autre procès au coeur de la santé publique

> DOSSIER RÉALISÉ PAR PHILIPPE ROY

C ’est un procès d ’une ampleur sans précédent qui va s ’ouvrir mercredi devant le tribunal correctionnel de Paris avec l ’hormone de croissance contaminée. Le premier du genre, après celui du sang. Sept personnes sont poursuivies pour homicide involontaire et six d ’entre elles pour tromperie aggravée ou complicité. La responsabilité civile éventuelle de certaines institutions sera également évoquée au cours des débats. C ’est l ’autre procès au coeur de la santé publique.

LE 6 FÉVRIER 2008, à 9 heures, devant la 31e chambre du tribunal correctionnel de Paris, débute le procès de l ’hormone de croissance extractive (HCE) contaminée. Un scandale médico-financier et une tragédie humaine pour 110 familles dont un enfant est mort de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ). Et une épée de Damoclès pour d ’autres enfants traités par hormone de croissance entre 1983 et 1986, même si la durée d ’incubation est estimée entre dix et quinze ans.

De juin 1985 à février 1986, 20 000 ampoules douteuses ont été prescrites. Et après juin 1985, de nouveaux traitements avec des hormones suspectes ont pu être prescrits en cas d ’urgence, laisse entendre un document de France Hypophyse du 6 décembre 1991. Qu ’a-t-on retenu de l ’avertissement du P^r Luc Montagnier qui, dès mars 1980, évoque le « danger de transmission de la MCJ » ? L ’affaire rappelle celle du sang contaminé, qui, à la même époque et dans des conditions similaires, met en scène un monopole thérapeutique et des objectifs commerciaux.

Une procédure correctionnelle aux dimensions d ’assises. La 31e chambre, composée de 3 magistrats, siégera pendant 15 semaines jusqu ’au 31 mai, hormis du 19 avril au 4 mai, tous les mercredis matin et les après-midi des jeudis et vendredis. Son président, Olivier Perrusset, la cinquantaine, est l ’homme de la situation, à en croire Me François Honnorat, l ’un des avocats des parties civiles, qui avait déjà participé au procès du sang contaminé. « Il est extrêmement attentif, ni méprisant ni lointain. La prudence et la grande concentration qui le caractérisent le serviront dans un procès où il conviendra d ’apporter des réponses à la technicité juridique et de faire montre d ’un sens de l ’organisation de la procédure correctionnelle. »

Avec 70 tomes de dossiers, de multiples scellés, quelque 240 parties civiles, qui seront entendues pendant 12 jours, et une cinquantaine d ’experts et de témoins,ce procès correctionnel « dépasse largement l ’ampleur des procès d ’assises ordinaires ». Cinq anciens responsables médicaux du monde institutionnel (institut Pasteur, ministère de la Santé, France Hypophyse*) et deux praticiens, l ’un ayant en charge la collecte dans les morgues hospitalières et l ’autre prescripteur (AP-HP) de l ’hormone de croissance, répondront du chef d ’« homicide involontaire ».

Tout a démarré par une plainte de la famille Benziane, déposée le 24 décembre 1991 auprès de la juge Marie-Odile Bertella-Geffroy, au nom de leur fils Ilyassil, atteint de la MCJ et décédé depuis. Jeanine Goerrian, mère d ’Eric, mort à 24 ans, donnera, à travers son propre calvaire, un élan à la fois médiatico-judiciaire et de solidarité à la tragédie. En 1999, elle a fondé l ’Association des victimes de l ’hormone de croissance (AVHC), qui regroupe une cinquantaine des 111 victimes recensées, dont une en cours de maladie. Rien n ’a été facilité aux Goerrian, de petits entrepreneurs en confection de la région lyonnaise, parents de deux autres enfants, de même que rien n ’est acquis quant à l ’issue du procès. « Ils ont tué mon fils deux fois », dit le titre du témoignage de Jeanine Goerrian, 69 ans, en librairie depuis le début du mois (Bourin, éditeur)**. « Alors que tout un faisceau de signes cliniques prouvait qu ’on se trouvait en pleine MCJ -les médecins qui suivaient Eric à Lyon en étaient convaincus-, nous voilà l ’objet, après le décès, d ’un déni fermant la porte à toute démarche pénale », dit Jeanine Goerrian. Il lui faudra se battre pendant neuf ans, sur le front des expertises et des contre-expertises, avant d ’obtenir le droit de se constituer partie civile au début de 2003. Déjà, elle sait que ce n ’est pas en vain qu ’elle aura lutté, sans esprit de vengeance.

La juge d ’instruction, Marie-Odile Bertella-Geffroy, pour sa part, se montre satisfaite du travail accompli, grâce en particulier au pôle de santé publique au tribunal de grande instance de Paris, dont elle est la coordonnatrice et la fondatrice spirituelle (2002).

Vingt-quatre ans après les faits. « Enfin, le débat va avoir lieu ! », s ’exclame Me Honnorat. Un face-à-face qui s ’annonce intense. Conditions des collectes de glandes endocrines par France Hypophyse, méthodes d ’extraction de l ’hormone de croissance par l ’institut Pasteur, fonctionnement de France Hypophyse, modes d ’attribution du médicament et connaissances scientifiques seront passés au peigne fin par les experts.

Vingt-quatre ans après les faits, il faudra comprendre comment ils ont été possibles : « approvisionnement » dans les morgues d ’hôpitaux psychiatriques et d ’établissements gériatriques, selon des techniques de prélèvement négligeant l ’autopsie*** ; mélange des hypophyses prélevées, écartant ainsi toute possibilité de traçabilité ; pour l ’extraction, recours au poolage (de 500 à 1 500 hypophyses pour constituer un lot) à l ’aide d ’un matériel de purification non jetable, à défaut d ’être correctement stérilisé ; lors du conditionnement en doses injectables du médicament, absence de distinction entre les lots. « A chaque stade, il y avait multiplication du risque », estime Me Honnorat.

France Hypophyse est une association loi 1901 supervisant la fabrication et la distribution de l ’hormone de croissance, voulue par les pouvoirs publics.

Des représentants de l ’assurance-maladie et du ministère de la Santé siègent dans son conseil d ’administration comme pour l ’institut Pasteur, l ’INSERM et l ’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Elle fait office de laboratoire pharmaceutique, fonction à laquelle ni l ’institut, en tant que fondation de recherche, ni la Pharmacie centrale des hôpitaux de Paris (AP-HP) ne pouvaient prétendre sans en avoir les attributions et les contraintes (loi de 1941 sur les normes d ’une entreprise fabriquant des médicaments, bonnes pratiques, AMM). Initialement conçue dans une visée compassionnelle (1973), France Hypophyse passe à un système pérenne, d ’une production artisanale à un rendement à grande échelle et « sans filet », avec de 80 à 800 enfants traités vers 1983. Avant cette période dite « à risque »,aucune MCJ n ’est à déplorer. Elle importe ou achète aux trois laboratoires étrangers installés en France, Serono, Kabi et Nordisk, qui, eux, n ’auront aucun décès****. En outre, l ’indication du médicament, réservé au déficit complet d ’hormone de croissance, est élargie, « au nom de la productivité », accusent des parties civiles, au déficit partiel, au traitement de confort et à l ’hypoglycémie sévère. « Trois extensions qui, à leur tour, font des victimes », note Me Honnorat.

Les 45 demi-journées d ’audience, aux prévisibles heures supplémentaires, suffiront-elles pour rendre la justice ? « Il nous appartiendra de faire reconnaître la qualification d ’homicide involontaire, la seule porteuse du drame », dit Me Gisèle Mor. « C ’est le premier grand procès de santé publique des années 2000 », estime son confrère Jean-François Funk (étude Fau). « Après le naufrage du sang contaminé et d ’Outreau, l ’institution judiciaire est en mesure de pouvoir jouer le rôle de régulation sociale qui lui incombe en stigmatisant des comportements déviants. En santé publique, ajoute Me Honnorat, les dysfonctionnements entraînant des conséquences graves sur des pans entiers de population impliquent peu de gens. »

« Le droit pénal sort de son lit, pense au contraire Me Bernard Vatier, ex-conseil d ’un des sept prévenus. On va l ’appliquer au risque thérapeutique, en regardant dans le rétroviseur, puisque la situation remonte aux années 1983-1986, époque où l ’on ne connaissait rien du mode de transmission du prion. Dorénavant, les chercheurs pourraient se montrer très hésitants à proposer un nouveau traitement. »

> Ph. R.

* Les obligations de FH, dissoute en 1997, ont été transférées à l ’Office national d ’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM, loi du 4 mars 2002). ** Eric, atteint d ’une tumeur cérébrale, a été opéré à l ’âge de 13 ans et traité par hormone de croissance en raison d ’un déficit de la glande hypophysaire. *** A l ’hôpital Charles-Foix d ’Ivry (Val-de-Marne, AP-HP), en 1985, où 30 % des pensionnaires souffrent de démence sénile, 681 hypophyses ont été prélevées sur les 681 malades décédés dans l ’année. **** Les trois laboratoires produisent sans AMM en France, mais conformément aux bonnes pratiques d ’une instruction ministérielle française de 1978 empruntant à un document OMS de 1975 non consigné dans la procédure.

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Le paiement des astreintes du samedi après-midi

Déblocage imminent, selon le ministère de la Santé et l ’assurance-maladie

Alors que le conseil de l ’Ordre des médecins reproche à l ’assurance-maladie de différer encore le paiement des astreintes des nouveaux horaires de la PDS, le ministère de la Santé assure être sur le point d ’envoyer aux caisses et aux préfets un courrier qui autorisera ces paiements pour les départements qui remplissent les conditions d ’éligibilité.

LE FEUILLETON DU PAIEMENT des astreintes de PDS (permanence des soins) du samedi après-midi continue de dérouler ses épisodes.

En effet, c ’est dès la fin 2006 qu ’est paru au « Journal officiel » le décret élargissant les horaires de la PDSaux samedis à partir de midi, aux lundis lorsqu ’ils précèdent un jour férié, et aux vendredis et aux samedis lorsqu ’ils suivent un jour férié. Mais la rémunération de ces nouvelles plages horaires devait encore faire l ’objet de négociations entre les partenaires conventionnels pour pouvoir entrer en vigueur.

De reports en annulations de négociations, ce n ’est finalement qu ’un an après, en décembre 2007, que l ’ensemble des syndicats de médecins libéraux a pu signer avec l ’assurance-maladie un avenant conventionnel (avenant 27) fixant le montant de ces astreintes. Avec cependant quelques bémols : l ’avenant précise en effet que « compte tenu des engagements pris par le gouvernement de poursuivre la resectorisation de la permanence des soins, les mesures définies interviendront, dans chaque département, dès qu ’un arrêté préfectoral portant sur l ’organisation de la permanence des soins et conforme à ces orientations, a été pris ».

Ce qui semblait signifier que, dans les départements où cet arrêté de resectorisation a déjà été pris, les mesures votées dans cet avenant pourraient s ’appliquer immédiatement.

Risque de fiasco. Il n ’en est manifestement toujours rien. En fin de semaine dernière, l ’Ordre des médecins s ’interrogeait publiquement « sur le refus de certaines CPAM (caisses primaires d ’assurance-maladie) d ’appliquer les textes relatifs à la permanence des soins ». Selon l ’Ordre, plusieurs conseils départementaux auraient alerté le conseil national sur les refus opposés par les caisses primaires d ’assurance- maladie à la mise en oeuvre de cet avenant. Ces caisses, celles d ’Indre-et-Loire, des Hautes-Alpes, du Rhône et du Vaucluse, attendraient, toujours selon le CNOM, « une liste de départements éligibles qui devrait être, selon les cas, élaborées par l ’URCAM (union régionale des caisses d ’assurance-maladie), la CNAM (caisse nationale d ’assurance-maladie), voire le ministère de la Santé ». Pour le Conseil national de l ’Ordre des médecins, ces atermoiements ouvrent le risque de « transformer l ’avancée dans l ’organisation et le financement de la PDS que constitue le décret de décembre 2006 en un fiasco qui aurait des conséquences néfastes et irréversibles sur le volontariat et l ’engagement des médecins, bien au-delà du seul samedi après-midi ».

Un trait sur 2007. Au ministère de la Santé, Roselyne Bachelot a indiqué en fin de semaine dernière mettre la dernière main à un texte permettant la rémunération de ces astreintes. Sollicité par « le Quotidien », l ’entourage du ministre livre quelques précisions : un courrier de Roselyne Bachelot devrait être incessamment envoyé à tous les préfets de départements, ainsi qu ’au directeur général de l ’UNCAM. Ce courrier précisera que pour tous les départements où l ’objectif théorique de réduction des secteurs est atteint, il faut procéder au « paiement immédiat » des astreintes et des majorations d ’actes prévues pour la PDS des samedis après-midi. Pour les départements dans lesquels cette réduction du nombre de secteurs n ’est pas encore faite, le courrier donne des instructions pour que se réunisse au plus vite le CODAMUPS (comité départemental de l ’aide médicale urgente et de la permanence des soins), « afin de reprendre leurs travaux de restructuration de la PDS ». Mais, contrairement à ce qu ’indique la caisse primaire du Rhône (voir ci-dessous), Roselyne Bachelot n ’entend pas publier de liste de départements éligibles mais seulement la liste des conditions rendant ou non les départements éligibles. Le ministère indique enfin que, s ’agissant de la rétroactivité des paiements, la date retenue sera celle du 1^er janvier 2008, à laquelle l ’avenant conventionnel a été publié. Les médecins peuvent donc oublier le paiement des astreintes pour toutes les gardes du samedi après-midi qu ’ils auraient effectuées en 2007, c ’est-à-dire depuis la parution de l ’arrêté prévoyant ces nouvelles plages horaires de la PDS.

On peut en outre se poser la question de savoir pourquoi, dans les départements remplissant à l ’évidence toutes les conditions requises, les médecins libéraux sont priés de patienter encore un peu plus pour des paiements qu ’on leur promet depuis plus d ’un an.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Les caisses dans l ’attente du feu vert ministériel

Selon Anne-Marie Vallucci, directrice par intérim de la caisse primaire du Rhône, la CNAM demande aux caisses primaires d ’attendre la liste précisant les départements autorisés à payer les nouvelles astreintes de PDS, avant d ’effectuer des réglements. Même quand ces départements remplissent à l ’évidence toutes les conditions.

LE QUOTIDIEN - Qu ’attendez-vous pour payer les astreintes du samedi après-midi puisque le département du Rhône remplit a priori toutes les conditions énumérées par le décret et par l ’avenant ?

ANNE-MARIE VALLUCCI - Nous nous trouvons dans la même situation que tous les autres départements où a été publié l ’arrêté préfectoral concernant la PDS du samedi après-midi. Dans notre département, nous avons eu deux arrêtés préfectoraux successifs, en janvier et en juin derniers, qui ont entériné ce principe. Nous disposons également de l ’avenant 27 qui a repris le décret de décembre 2006, qui donne la possibilité de rémunérer les astreintes et les indemnités de régulation pour ces nouvelles plages horaires de la PDS.

Sauf que l ’avenant 27 précise que, pour cela, il faut non seulement que les départements disposent d ’un arrêté préfectoral, mais aussi qu ’il y ait eu des efforts faits pour réduire le nombre de secteurs. Aucune CPAM disposant d ’un arrêté préfectoral n ’a été habilitée à payer des astreintes ou des indemnités de régulation pour ces nouvelles plages horaires avant que la ministre de la Santé ne fournisse à l ’assurance-maladie la liste des départements autorisés à payer ces indemnités.

D ’où vient cette consigne d ’attendre une liste ministérielle ?

Nous avons reçu cette information de la caisse nationale nous annonçant sous huitaine la parution d ’une liste établie par le ministère, et précisant les départements pour lesquels il est tout de suite possible de rémunérer l ’astreinte et la régulation à ces nouveaux horaires.

Donc, le département du Rhône remplit toutes les conditions, mais vous devez attendre le feu vert ministériel ?

Toutes les conditions, je n ’en sais rien. Le Rhône dispose d ’un arrêté et l ’avenant 27 est signé, mais encore faut-il que le ministère considère que ce département a fait les efforts nécessaires pour réduire les secteurs. C ’est tout l ’intérêt de cette liste que nous attendons. Nous ne sommes évidemment pas opposés à effectuer ces paiements. Tout devrait être réglé d ’ici à une huitaine de jours.

> PROPOS RECUEILLIS PAR H. S. R.

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Formation

Bientôt un statut pour les généralistes enseignants

L ’ASSEMBLEE NATIONALE a adopté la proposition de loi du sénateur UMP Francis Giraud créant un corps d ’enseignants en médecine générale. Les députés ont voté à l ’unanimité la proposition de loi validée en décembre par les sénateurs. Cette disposition juridique va permettre de donner un statut à la profession et compléter ainsi la filière universitaire de la spécialité. « L ’enjeu est de taille face à une demande de soins croissante. Il devient nécessaire et urgent de renforcer l ’attractivité des formations de médecine générale, a indiqué la ministre de l ’Enseignement supérieur Valérie Pécresse qui a défendu le texte. Près de 2600étudiants s ’investissent chaque année pour devenir médecin généraliste. Pour toute cette jeunesse animée d ’une vocation sincère, ce choix ne peut, ne doit pas être vécu comme un choix par défaut mais comme un choix ambitieux. » (En réalité, ce sont 2 414 postes de médecine générale ont été pourvus sur 2 866 ouverts en 2007 à l ’issue des épreuves classantes nationales, ndlr). La proposition de loi prévoit que les personnels enseignants de médecine générale exercent une activité d ’enseignement et de recherche au sein de l ’université mais pratiquent leur activité de soins au sein de leurs cabinets médicaux. Ce texte réserve à un futur décret en Conseil d ’Etat le soin de fixer le statut des enseignants titulaires de médecine générale, les conditions de leur recrutement, d ’exercice et de leurs fonctions. Ce décret fixera également les mesures transitoires et les conditions dans lesquelles les enseignants associés de médecine générale pourront être recrutés ou demander à être intégrés dans les nouveaux corps. Le Syndicat national des enseignants de médecine générale (SNEMG) s ’est réjoui de cette avancée mais demande que soit négocié et publié très rapidement le décret d ’application de ce statut.

Les enseignants de médecine générale souhaitent par ailleurs que « des arbitrages budgétaires appropriés » soient rendus pour augmenter le nombre d ’enseignants titulaires et d ’associés pour permettre le fonctionnement de la filière universitaire dans toutes les facultés de France. L ’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) s ’est également félicitée de cette avancée « majeure obtenue non sans résistances ». Enthousiaste, le syndicat a des objectifs bien précis en tête : « Après une montée en puissance étalée sur 3 à 5ans, création à terme de 5 postes de chefs de clinique en moyenne par an par faculté en plus de 7 à 8titulaires en permanence par faculté, soit au total un pool de 500 à 600personnels universitaires de médecine générale en France, dont environ la moitié de titulaires ». On en est encore loin.

> CH.G.

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Accès aux soins de proximité, déserts médicaux

Les libéraux de santé ouvrent la boîte à outils

Diversification de la rémunération, réforme de la formation initiale, nouveaux modes d ’exercice, délégations de tâches… la convention du Centre national des professions de santé (CNPS) a ouvert la boîte à outils contre les déserts médicaux.

QUELLE OFFRE LIBÉRALE pour garantir l ’accès aux soins de proximité ? Cette question, fil rouge des états généraux de l ’organisation de la santé (EGOS), était au coeur de la première convention du Centre national des professions de santé (CNPS, regroupant 28 syndicats de libéraux de santé), qui s ’est tenue à Paris en présence d ’élus, d ’experts, d ’hospitaliers, de représentants des usagers et de professionnels de terrain.

Pour lutter contre l ’émergence de déserts médicaux, chacun a avancé ses idées, plus ou moins novatrices.

Pour Gérard Raymond, président de l ’Association française des diabétiques (AFD), « notre système n ’est pas si mauvais », mais il est « fragilisé » par le « désintérêt » des jeunes pour la médecine générale, métier du « premier recours » auquel il convient de redonner ses lettres de noblesse. Ce qui passe, explique Gérard Raymond, par une « redéfinition » des missions et du statut du médecin généraliste traitant, la promotion d ’un exercice moins isolé et une « remise à plat de la rémunération » avec introduction d ’une « logique forfaitaire valorisant la prise en charge globale ». D ’où la participation de l ’AFD à l ’expérimentation d ’un programme d ’accompagnement de 136 000 patients diabétiques avec l ’assurance-maladie, en lien avec 6 000 médecins traitants rémunérés par un forfait (« le Quotidien » du 24 janvier).

Désaffection. Pour l ’économiste de la santé Gérard Viens, « il n ’y a pas d ’insuffisance de l ’offre médicale en France », maisune « inadéquation avec la demande ». Cette situation tiendrait à certaines « pratiques responsables de la désaffection pour la médecine générale ». En cause : un exercice trop individuel, la « faiblesse » de la délégation de tâches ou encore « les habitudes ancrées » de la visite à domicile (même si le taux a beaucoup baissé depuis cinq ans). Pour Gérard Viens, ce n ’est pas un bonus sur le C dans certains secteurs ou des aides nouvelles qui attireront les jeunes médecins dans les zones sous-médicalisées, mais la révision complète des modes d ’organisation et de recours aux soins : maisons médicales avec des équipements technologiques mutualisés ; pratiques pluridisciplinaires et coordonnées ; partage de tâches bien identifiées ; amélioration des transports et des déplacements des patients, meilleure qualité de vie (gardes) ; développement des dispositifs de pratique à distance (télémédecine par exemple).

Le D^r François-Charles Cuisigniez, président du nouveau syndicat CSMF-jeunes médecins, ne croit pas pour sa part « aux solutions miracle ». Mais il souligne le caractère « inadapté » de la formation initiale actuelle « hypercentrée autour du CHU » ; le manque de diversité sociale et géographique des jeunes médecins qui peut expliquer leur réticence à s ’installer dans certaines zones sensibles ou rurales ; et aussi la « peur » de se lancer dans un exercice libéral surtout dans des zones « où il n ’y a personne ».

Elisabeth Hubert, aujourd ’hui présidente de la Fédération nationale des établissements d ’hospitalisation à domicile (FNEHAD), se réjouit des progrès accomplis depuis vingt-cinq ans. « Hier, être libéral signifiait indépendance, isolement, offre compartimentée, pa iement exclusif à l ’acte… Les choses évoluent ! » Mais l ’ancienne ministre de la Santé et de l ’assurance-maladie dans le gouvernement Juppé, regrette que le seul modèle identitaire pour les jeunes médecins lors de leurs études soit… « le secteur hospitalier public ». Résultat : « aucune appétence pour la médecine générale ».

Autre facteur pénalisant l ’accès aux soins de proximité : la « part indigente » des alternatives à l ’hospitalisation en France (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile). Elisabeth Hubert plaide pour le développement de la « subsidiarité » (la ville prend le relais de l ’hôpital quand c ’est possible).

Quid de la liberté d ’installation en médecine libérale ? Le débat ne sera pas tranché. Elisabeth Hubert ne croit pas que les mesures incitatives suffiront à court terme et assume un discours qui dérange. « Le libéralisme n ’est pas l ’anarchie. Il faut prévenir les jeunes médecins qu ’ils devront donner quelques années dans certains endroits. On n ’y échappera pas… » Une approche qui hérisse toujours les plus jeunes. « Commençons par appliquer tous dispositifs incitatifs, à les cumuler, et dans des zones clairement identifiées ! », lance le D^r François-CharlesCuisigniez. D ’où l ’idée qui fait son chemin d ’un guichet unique régional des aides à l ’installation.

> CYRILLE DUPUIS

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Masquage dans le dossier médical personnel

L ’Ordre estime qu ’il faut responsabiliser le patient

LA QUESTION DU MASQUAGE des données sensibles par le patient dans son dossier médical personnel (DMP) resurgit toujours tel un serpent de mer. Fin janvier 2007, le rapport Fagniez avait proposé une solution de compromis pour résoudre la controverse médecins/patients sur le masquage à l ’insu des soignants, ou « masquage masqué ».

Supprimé par le Sénat avant d ’être finalement rétabli dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2008), le droit au masquage des patients dans le DMP reste toujours sur la sellette. Le rapport de la mission d ’information de l ’Assemblée nationale sur le DMP (« le Quotidien » du 30 janvier) propose que ses modalités ne soient pas fixées avant les retours de nouvelles expérimentations territoriales et l ’avis du Comité consultatif national d ’éthique (saisi en décembre par la ministre de la Santé).

Droit à l ’oubli. Dans le dernier bulletin du Conseil national de l ’Ordre des médecins (CNOM), son vice-président, Jacques Lucas, revient lui aussi sur le droit au masquage en mesurant le pour et le contre. « Est-il illégitime qu ’une mère de famille ne veuille pas que l ’IVG qu ’elle a eue au début de sa vie de femme soit visible, sa vie durant, à tous les médecins qu ’elle consulterait ?, interroge le D^r Lucas. Et on pourrait multiplier les exemples… Sur le plan de l ’éthique médicale, toute personne a le droit de garder des secrets. Le secret et le droit à l ’oubli, c ’est ce qui permet à chaque personne de se construire dans sa liberté. Sur le plan déontologique, le colloque singulier doit être très respectueux de ce droit des personnes, surtout lorsqu ’elles sont malades, et donc plus vulnérables. La plus ancienne tradition médicale et juridique a fondé ainsi le principe du secret. »

Le vice-président de l ’Ordre observe que le débat sur le masquage « reste ouvert, puisque les assemblées parlementaires elles-mêmes sont tiraillées par des opinions contradictoires ». Comme la LFSS 2008 renvoie à un décret les conditions dans lesquelles le masquage serait autorisé, le D^r Lucas en déduit qu ’« avant de remettre le DMP en chantier, il faudrait en définir plus clairement les objectifs, le contenu et les limites, sans chercher l ’exhaustivité ». Selon lui, il convient d ’essayer « d ’abord de mettre en place des outils professionnels partagés dans la coordination des soins, pour des pathologies définies, avec la coopération active et confiante des patients ». Ainsi, poursuit-il, la question du masquage « ne se posera plus de la même manière ». Ensuite, conclut le vice-président du CNOM, « il y a toute une pédagogie à développer : les pouvoirs publics, les organismes de protection sociale, l ’Ordre profes- sionnel, les médecins et les associations d ’usagers et de patients ont à faire comprendre au public que le masquage doit être mûrement réfléchi, car il entraîne une responsabilité très forte du patient. Le médecin ne saurait en effet être tenu pour responsable d ’une imperfection dans la prise en charge d ’un patient qui lui aurait volontairement masqué des informations ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Le président de la CNIL s ’exprime sur le DMP

UNE FOIS n ’est pas coutume, le président de la Commission nationale de l ’informatique et des libertés (CNIL) a signé, dans le dernier bulletin de l ’Ordre des médecins, une tribune libre sur l ’informatisation en santé. Alex Türk rappelle que la commission doit se prononcer sur trois projets de décret, relatifs au DMP (contenu et modalités d ’ouverture et d ’utilisation), au dossier pharmaceutique et à l ’identifiant national de santé des patients (exigible pour accéder au DMP ou tout autre dossier médical).

En février 2007, la CNIL a émis un avis refusant le simple recours au numéro de Sécu (NIR) pour cet identifiant unique utilisable dans le monde de la santé. « Le principe d ’un identifiant qui ne serait pas le NIR semble aujourd ’hui acquis, écrit Alex Türk, mais notre commission est dans l ’attente de précisions sur le dispositif de création de l ’identifiant national de santé et sur les modalités de sa mise en place. »

A propos de la sécurité des données de santé à caractère personnel (que les premières expérimentations du DMP n ’avaient pas suffisamment garantie selon la CNIL), Alex Türk prend acte que « les textes ne font plus défaut » depuis la parution du décret « confidentialité » du 15 mai 2007. Ce texte impose l ’utilisation de la carte à puce des professionnels de santé (CPS) comme procédé d ’identification et d ’authentification pour toute transmission ou accès aux données de santé, et fixe un délai de trois ans aux hôpitaux pour s ’y conformer.

Le président de la CNIL souligne les « problèmes d ’articulation et de lisibilité pour le grand public » que posent les différents projets (DMP, dossier pharmaceutique…). L ’information donnée au patient doit être « suffisamment claire et explicite », tandis qu ’« il faut également prendre en compte les besoins des professionnels de santé ». La CNIL, ajoute-t-il, est notamment « attentive aux besoins, exprimés par les médecins prescripteurs [par la voix de l ’Ordre, NDLR], d ’avoir accès au dossier pharmaceutique ».

> A. B.

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Révolution copernicienne

Bruno Keller, rédacteur en chef

Porteurs d´une grande ambition - améliorer l´accès aux soins -, les États généraux de l´organisation de la santé s´exposent à un grand risque : celui de décevoir. D´ores et déjà, s´expriment quelques doutes sur l´utilité de l´exercice. Appréhensions fondées il est vrai plus souvent sur la défense d´intérêts de chapelle que sur des considérations de fond.

Nul ne peut dire ce qu´il ressortira de ces États généraux qui doivent en partie inspirer la loi « fondatrice » sur la santé annoncée pour l´été. Mais une évidence s´impose : l´amélioration de l´accès aux soins - mais aussi à la prévention - dans toutes ses composantes, territoriales bien sûr, mais aussi sociales et financières, suppose de faire preuve de volontarisme, de faire litière de quelques frilosités et de bousculer certains corporatismes. Accorder des aides financières à l´installation dans les zones sousmédicalisées, octroyer des bourses aux étudiants moyennant un engagement à exercer dans ces secteurs, créer des maisons médicales, favoriser l´exercice multidisciplinaire, réorganiser la permanence des soins, créer des cabinets secondaires : tout cela est une ardente obligation, à laquelle on aurait d´ailleurs déjà dû répondre puisque ces solutions font consensus et qu´elles sont connues depuis longtemps. Mais tout cela est insuffisant.

Si l´on veut des professionnels de santé plus disponibles pour leurs patients, encore faut-il leur permettre de se concentrer sur leur « coeur de métier », grâce à des transferts de tâches ou de compétences vers d´autres professionnels. Or, dans ce domaine-là, les expériences se mènent à pas de sénateur et les réticences de certains professionnels sont légion. La France paraît singulièrement timorée par rapport à ce qui se fait dans certains pays.

L´accès aux soins suppose aussi que l´on règle une fois pour toutes le problème des dépassements d´honoraires. Le secteur 2 tel qu´il existe aujourd´hui est condamné. Si dépassements d´honoraires il doit y avoir, ils doivent être encadrés, plafonnés et correspondre à une « amélioration du service médical rendu ». C´est tout l´enjeu de la création du secteur optionnel, dont la mise en place n´a que trop tardé. Les patients ne sauraient dans ce domaine se contenter de la mesure cosmétique qui consiste à leur présenter un devis pour les actes les plus coûteux faisant l´objet de dépassements.

Enfin, la prévention ne peut rester à l´écart de la réorganisation qui s´impose, ce qui soulève une nouvelle fois le problème des modes de rémunération des médecins et du paiement à l´acte. Les évolutions nécessaires sont autant de sujets potentiels de conflits avec une partie du corps médical. Roselyne Bachelot souhaite que les professionnels de santé l´accompagnent dans la « révolution copernicienne » qu´elle appelle de ses voeux. Mais cette révolution-là ne sera pas un dîner de gala.

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Les Européens inquiets par les délais d´attente et le financement de la santé

G.D.L

Si 63 % des Européens estiment que leur système de santé est « bon », ils se disent néanmoins particulièrement inquiets de « l´allongement des délais d´attente », du « manque de financement public » et de « la pénurie de médecins », selon le baromètre 2007 du Cercle Santé-Europ Assistance, rendu public lundi. Le deuxième baromètre pan européen - Allemagne, France, Italie, Royaume-Uni et Suède- sur les principaux débats de santé révèle que les Français sont majoritairement préoccupés par la pénurie de médecins (54 %) et l´insuffisance du financement public (51 %), les Italiens et les Suédois par les délais d´attente (64 % et 58 %) et les Allemands par la pénurie de médecins (54 %). Les Britanniques, qui sont régis par le système bévéridgien de financement de la santé par l´impôt, ne sont au contraire que 17 % à percevoir le manque de financement public comme un problème majeur. « L´évolution la plus notable est la hausse de satisfaction des Anglais concernant l´organisation de leur système de santé, la qualité des soins lors d´une hospitalisation et la qualité des soins lors d´une consultation », a commenté Roland Cayrol, directeur de l´Institut CSA.

Autre élément marquant : alors que 72 % des Allemands et 61 % des Français interrogés estiment que leur système de soins est inégalitaire, les Britanniques se disent satisfaits sur ce point à 69 %. Malgré des dépenses de santé essentiellement financées au niveau national par le budget de l´Etat, les Suédois sont pour leur part une majorité à considérer leur système inégalitaire. Plus de la moitié des Italiens jugent également leur système inégalitaire, « en liaison sans doute avec leurs disparités régionales », explique le Cercle santé-Europ assistance. Le sondage indique par ailleurs des disparités importantes de points de vue concernant l´augmentation des cotisations obligatoire. Alors que les Britanniques et les Suédois sont largement majoritaires (76 % et 79 %) à penser que l´augmentation des cotisations obligatoires diminuerait les inégalités face aux soins, les Allemands et les Français y sont massivement opposés. Qu´il s´agisse de la souscription d´assurances ou de mutuelles complémentaires facultatives, de dépassements d´honoraires ou même de franchises, les Européens sont 47 % à préférer un financement facultatif (contre 37 % à préférer une augmentation des cotisations obligatoires). Interrogés sur les besoins liés à la dépendance des personnes âgées, 54 % des Européens se disent favorables à un système mixte de prise en charge associant financement public et contribution personnelle. Néanmoins le clivage d´opinions des pays à financements par l´impôt (Suède, Grande-Bretagne) et des pays à financements par les assurances sociales (France, Italie, Allemagne) subsiste. Ainsi les Français, les Allemands et les Italiens sont très majoritairement favorables à la souscription d´une assurance complémentaire facultative, alors que les Britanniques se prononcent en grande partie (62 %) pour une assurance obligatoire. Il reste que globalement 54 % des Européens déplorent un mauvais système de prise en charge des personnes dépendantes.

Le baromètre s´est par ailleurs intéressé à la perception qu´ont les Européens des technologies de l´information et de la santé. 46 % des Européens consultent Internet pour des informations relatives à la santé, les Britanniques, les Suédois et les Allemands en premier lieu (respectivement 56 %, 51 % et 50 %). Les consultations médicales sur internet suscitent toujours une large opposition des Français (79 % contre) alors que leur développement est très sollicité en Suède (60 % pour) et en Grande-Bretagne (49 % pour). « La résistance française sur ce point est extrêmement importante. Et pourtant il faut savoir que la médecine clinique est morte, nous sommes passés dans l´ère de la »média médecine ». D´ailleurs, je ne manipule plus, je télémanipule », a lancé le P^r Guy Vallancien, chirurgien urologue et président du cercle Santé Société. Le sondage révèle enfin que le secteur de la santé est considéré en France comme « une charge pour la société » par 45 % des personnes questionnées (contre 38 % en 2006). Dans les autres pays d´Europe, près de 70 % des habitants estiment que ce secteur contribue au contraire à la croissance économique du pays.

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La Fédération de la permanence des soins révise le protocole d´accord

G.D.L

Les urgentistes, anesthésistes et médecins des hôpitaux privés à but non lucratif, réunis au sein de la Fpsh (Fédération de la permanence des soins hospitalière), ont renvoyé au ministère de la Santé le protocole d´accord qui leur avait été proposé vendredi, en demandant des précisions sur trois éléments du texte. Ce protocole d´accord élaboré par les conseillers de Roselyne Bachelot et « relatif à l´engagement d´une concertation relative à la permanence des soins », indique dans une premier point que les signataires « s´engagent à mettre fin sans délai au mouvement de grève qu´ils ont initié » à Noël. Pour l´Association des médecins urgentistes de France (Amuf), Samu de France, le Syndicat des médecins anesthésistes-réanimateurs non universitaires (Smarnu), le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs (Snphar) et le Syndicat national des médecins des hôpitaux et établissements privés (Symhospriv), il convient de préciser que la grève doit être « suspendue » et non arrêtée.

Alors que le ministère s´engage en contrepartie à ouvrir la concertation début février 2008 sur les trois thématiques que sont « le décompte du temps de travail, la pénibilité du travail et les conditions de valorisation des périodes de permanence sur place », les médecins en grève réclament par ailleurs deux autres précisions au protocole d´accord. Ils souhaitent que soit explicitement mentionnée la prise en compte du décompte horaire entre la 39^e et la 48 ème heure et qu´une « date butoir claire » soit posée. En l´occurrence, les organisations de la Fpsh attendent un aboutissement de la concertation le 31 mars 2008.

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Prise en charge à l´hôpital : les expériences innovantes sur Internet

P. M.

La Direction de l´hospitalisation et de l´organisation des soins (Dhos) vient de mettre en ligne, sur le site internet du ministère de la Santé, un espace consacré au « partage d´expériences » ( www.sante.gouv.fr/experiences_usage...), présentant des actions innovantes dans le domaine de l´accueil, de l´information et de la prise en charge des usagers dans les établissements de santé. Pour être sélectionnées, celles-ci doivent fonctionner de manière effective sur le terrain et avoir fait l´objet d´une évaluation, en interne, par l´établissement. « Le but n´est ni de délivrer un label, ni de procéder à un palmarès, mais de susciter des vocations et de favoriser de nouveaux projets », a expliqué la directrice de la Dhos, Annie Podeur, qui entend ainsi « diffuser une culture de l´accueil et de l´écoute ».

Ateliers cuisine à la clinique Saint-Yves de Rennes, chaîne de télévision interne gérée par des enfants au CHU de Toulouse, création par le centre médical Mgen des Trois Epis, de postes d´agents d´accueil capables de répondre aux questions pratiques et administratives des patients… 23 démarches jugées originales et efficaces ont déjà été retenues par la Dhos, mais d´autres établissements peuvent postuler en ligne.

La finalité de chaque projet, son coût, les investissements nécessaires (en temps et en personnel), les financements dont il a pu bénéficier sont décrits dans des fiches pratiques. Les coordonnées d´un référent sur place sont également précisées. Le président d´honneur du Collectif inter associatif sur la santé (Ciss), Nicolas Brun, s´est réjoui de l´initiative. « On fait souvent appel à nous dans un contexte de crise. Cette fois, nous sommes sur un projet positif », a-t-il fait remarquer. Selon lui, les démarches visant à améliorer la vie quotidienne des patients et de leurs proches sont encore trop peu mises en avant par les établissements, qui privilégient la communication sur leurs grandes premières médicales. Il compte donc sur les usagers pour « valoriser ces expériences, sans attendre que les établissements le fassent ».

Pour l´heure, les informations disponibles sur le site sont essentiellement destinées aux établissements de santé, mais la Dhos promet d´y ajouter très vite un contenu davantage conçu pour les patients. Un « indicateur de satisfaction des usagers », commun à tous les établissements, doit également être généralisé en 2009.

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Les malades sont-ils encore côtés à l’argus ?

3 février 2008 (Nouvelle Solidarité) - La Fédération hospitalière de France, institution représentative des établissements publics, s’interroge sur « la cohérence d’un système de santé où les déficits sont tels qu’une partie de la dette doit être reportée sur les générations futures, où des efforts supplémentaires de solidarité sont demandés aux malades à travers la mise en place des franchises médicales (…) et où, dans le même temps, un grand groupe d’établissements de santé commerciaux - dont les recettes proviennent essentiellement des crédits de la Sécurité sociale - réalise de très importants profits et octroie à ses actionnaires un dividende exceptionnel (…) d’un montant égal à la moitié des recettes générées par les nouvelles franchises médicales (850 millions d’euros) ».

lire la suite sur : http://www.solidariteetprogres.org/...

   

Financement des franchises médicales : le CISS dit non à l’absurde

à lire sur : http://www.destinationsante.com/fr_...