un courrier en plus

Chaque nouvelle Convention ou texte de Loi sème de nouveaux petits formulaires et les services juridiques de l’UNCAM interprêtent les textes de Loi à leur façon et répercutent souvent des consignes légalement limites sur les CPAM.

Par exemple le formulaire MEDECIN TRAITANT

• Les caisses l’égarent volontier et il ne suit pas le patient lors des changements de régime… Le MG n’aura qu’à le refaire !
• Les caisses ne sont toujours pas capables de le mettre en place pour les cabinets de groupe : obligation de coter MTR. (je sais que c’est la Loi mais nos services informatiques n’ont pas été capables de l’intégrer ! : CPAM de Strasbourg) Le MG n’aura qu’à s’y faire !
• Il conditionne pourtant le paiement des honoraires du médecin en cas de CMU… Le MG sera pénalisé à la place du patient qui ne respecte pas le parcours de soins ! Tant pis pour lui de toute manière c’est un nantis, sal… de médecin !

Le nouveau formulaire ARRET de TRAVAIL consécutif à La Loi du 13 août 2004 qui limite les horaires de sortie à 3 h consécutives

• Pourquoi serait-ce au médecin de déterminer ces horaires ? Ce n’est pas ce que dit la Loi.
• Cas des presonnes seules, maman avec enfants, avec un chien ….
• « Notification des éléments médicaux justifiant l’arrêt » cela veut dire quoi ? c’est flou et ouvre la porte à toutes les contestations ; encore des courriers pour les MG !
• Réponse des caisses sous la forme de menaces sur les MG (voir ci-dessous document n°1) avec suspension en toute illégalité des IJ aux patients ; en effet, selon la Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, les seuls cas où les IJ pouvaient être suspendues à l’assuré social ont été précisés au niveau de son Art 27 : « Art. L.323-6. Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :
  • « 1° D’observer les prescriptions du praticien ;
  • « 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L.315-2 ;
  • « 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien, qui ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour ;
  • « 4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.
  • « En cas d’inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.
• Et la Loi permet aussi la poursuite directe des médecins par les directeurs de caisses si ceux ci jugent qu’ils ne renseignent pas les imprimés selon leurs désirs ! ; et encore des courriers pour le MG !

Le formulaire PIRES est à l’origine de multiples conflits :

• Regroupement des pathologies exigé un temps par certaines caisses (c’est contraire à la Loi, qu’à cela ne tienne, il y a la Loi et l’esprit de la Loi dixit CPAM de CASTRES) ; et encore des courriers pour le MG !
• ALD n°1 (art L324-1) ; il est honoré C1,5 au médecin, tous les moyens sont bons pour le refuser, la palme revenant à la caisse du Tarn et à sa commission de recours gracieux qui a été chercher une circulaire de 1956 (voir ci-dessous document n°2) ; et encore des courriers pour le MG !
• Refus d’ordre médical déguisé en refus administratif ; cela permet aux caisses de ne pas faire bénéficier l’assuré, en toute illégalité, d’une expertise. et encore des courriers pour le MG !
• ALD HL « affection grave, évolutive nécessitant des soins continus et coûteux » encore une définition floue source de contestation ; et encore des courriers pour le MG !
• Durée des exonérations : la Loi dit « périodiquement révisable » à propos des ALD, dans les faits l’UNCAM a décidé arbitrairement que ce serait 5 ans pour les ALD 30 et 2 ans pour les ALD HL et ALD 32 (polypathologies) ; et encore des courriers pour le MG !

Parallèlement les CPAM ont initié un nouveau délit pour les médecins généralistes, le délit de dépassement des statistiques ! Gare à ceux qui sortent des moyennes normatives des caisses, ils risquent fort d’être nominés pour alimenter les tribunaux d’exceptions des pôles de contrôle des services médicaux : DES COUPABLES en PUISSANCE

Que l’on s’étonne après cela de la désertification médicale et du refus de choix de la spécialité MEDECINE GENERALE par les jeunes médecins.